En el artículo anterior de ¿Qué es y Cómo Funciona la Acupuntura? hemos explicado los que es un meridiano, y su aplicación según Medicina Tradicional China y concluimos con la explicación del mecanismo de acupuntura a través de la explicación científica moderna. En este artículo, se detallará trabajos científicos que avalan a la acupuntura como un método seguro y eficaz para el tratamiento de enfermedades modernas. Es decir demostraremos la efectividad y las evidencias que lo respalda. Citaremos trabajos de interés que cualquier profesional interesado puede leer los textos originales con sus respectivos links a pubmed. Sólo se nombrará aquellos estudios o trabajos que son un hito en el mundo de la acupuntura.

Acupuntura según Organización Mundial de la Salud

A todos los profesionales de la salud les interesa las revisiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), siendo el ente internacional de la ONU sobre los asuntos de la salud donde sus publicaciones tienen peso a nivel mundial. Publica en el 2003 un artículo de revisión de la acupuntura^[1] acumulando una suma importante de ensayos clínicos con pacientes de todo el mundo y reportando qué enfermedades han sido demostrados tener buena efectividad. El artículo original en inglés puede bajarse en la página oficial de OMS. Debido a que la metodología de evaluación de muchos de los trabajos antiguos son cuestionados su veracidad, sólo se tomaron en cuenta los trabajos bien diseñados de los últimos años previo a la publicación del artículo.

Dificultad a la hora de realizar estudios de población

Los trabajos en general compara entre 2 grupos:

• Un grupo placebo o “de impostor”: en este grupo se utiliza agujas pero solo se realiza el “acto de acupuntura” sin penetrar la aguja dentro de la piel o utilizando puntos no ubicados en el meridiano.
• Mientras que al otro grupo, se les aplica Acupuntura Tradicional China siguiendo los Meridianos que corresponde según el diagnóstico de Medicina Tradicional China.

A diferencia de los ensayos clínicos de los nuevos medicamentos, los trabajos de población con acupuntura son más difíciles de evaluar, en especial en China y en otros países asiáticos, donde los pacientes están acostumbrados a la acupuntura y a la localización de los puntos de los Meridianos. La práctica es aceptado por el público general como un método eficaz y seguro. Por lo tanto el grupo placebo o “de impostor” de alguna manera estaría sesgado porque el paciente esta convencido de que ese punto no es un punto correspondiente al Meridiano y el resultado de los trabajos estaría alterado. Es por eso muchos de los trabajos de comparación de revisión de la OMS entre distintos grupos de población se realizaron afuera de China, donde el público no conoce el sistema y puede compararse mejor los resultados entre los grupos. También hay una gran cantidad de trabajos en esta revisión que compara 2 grupos de la siguiente manera:

• Un grupo se realiza el tratamiento convencional actual para determinada enfermedad (por ejemplo un medicamento) y que previamente se elige a los pacientes de forma aleatoria bajo los estándares metodológicos de un ensayo clínico.
• Otro grupo de personas que se le aplica acupuntura para la misma enfermedad (también según los estándares del ensayo clínico). Y se comparan los resultados entre ambos.

La dificultad a la hora de realizar estudios de población con acupuntura es el hecho de que el especialista en acupuntura tiene un set de habilidades distinto a otro al que está en otro país, por más que el estudio esté bien hecho. Un acupuntor puede ser mejor que otro tanto en su forma de realizar la acupuntura como en la selección de puntos y su interpretación de los diagnósticos. Esto puede llegar a tener distintos resultados de mismos trabajos de diferentes autores. Esto se menciona en la revisión de OMS y es tomado en cuenta cuando se elaboró la publicación mundial.

Resultados de la revisión de OMS

En el reporte de la OMS, describe los siguientes resultados:

• Tratamiento del dolor: la efectividad de la analgesia por acupuntura ha sido comprobado a través de estudios clínicos siendo mejor que los grupos placebo. Asimismo, estudios de laboratorio permitieron explicar los mecanismos de acción de la acupuntura involucrados dando mayor soporte científico a la acupuntura (según OMS) para el tratamiento de condiciones crónicos asociados al dolor debido a su ausencia de efectos adversos y dependencia farmacológica a largo plazo como suele pasar con los analgésicos de tratamiento prolongado. Los estudios en la revisión que demostraron mayores beneficios para los pacientes fueron en:
  1. Dolor de cabeza: tanto la migraña como la cefalea tensional fueron evaluados extensamente y tuvieron resultados muy favorables con la acupuntura (disminución de frecuencia e intensidad de los dolores con pocas sesiones de tratamiento) en relación con el tratamiento estándar (flunarizina, propanolol, entre otros medicamentos).
  2. Sistema locomotor: las condiciones de dolor crónico que afectan o restringen los movimientos articulares pueden ser tratados con acupuntura cuando no se requiera intervención quirúrgica. La acupuntura no sólo alivia el dolor, sino que reduce el espasmo muscular (contractura), mejorando la movilidad articular y la rigidez. Esto incluye dolor cervical (por diversas causas), dolor de hombro (por diversas causas), fascitis, codo de tenista, dolor de espalda, dolor de cintura (lumbalgia), ciática (dolor ciático), artrosis de rodilla, fibromiagia, entre otras entidades frecuentes. Las conclusiones han demostrado que aunque la acupuntura no revierte aquellos cambios y/o deformaciones oseas ya producidas por las enfermedades (como es en los casos de la artrosis severo), puede lograr según la severidad y las condiciones del paciente, un alivio al dolor en la mayoría de los casos. En especial es en el caso de la artritis reumatoidea, una enfermedad sistemica autoinmune que puede ser tratado por la acupuntura por sus efectos analgésicos y anti-inflamatorios aún en los casos de deformación osea, donde los la alteración osea no puede modificarse, pero el dolor sí.
  3. Cólico renal y biliar: la acupuntura ha sido demostrado dentro de su contexto de analgesia como una buena herramienta para el tratamiento de cólico renal y/o biliar (por litiasis biliar) siempre y cuando no enmascare el correcto diagnóstico y que permita otro tipos de tratamientos cuando requiera. Su efecto analgésico de corto plazo en este caso, no tapa los síntomas si llega a necesitar tratamiento de urgencia como cirugía a diferencia de un medicamento antiespasmódico que dura más tiempo y confunde los diagnósticos.
  4. Traumas: para los esguinces, la acupuntura no sólo alivia el dolor sino que acelera la recuperación mejorando la circulación local. El mismo resultado también se aplica en el dolor post-operatorio.
  5. Durante la cirugía: como se ha visto previamente en anestesia con acupuntura, la acupuntura es un procedimiento seguro comparado con las drogas anestésicas, y no hubo muertes reportada por anestesia vía acupuntura ya que no tiene efectos adversos sobre las funciones fisiológicas respiratorias y cardiovasculares. Además se asocian menores complicaciones post-quirúrgicas por anestesia general como menor retención urinaria, menor infección respiratoria entre otras. Pero tiene sus desventajas como es el hecho de encontrar a un especialista de acupuntura en anestesia, el hecho de requerir al paciente consciente durante todo el procedimiento (no todos prefieren) o que halla analgesia incompleta intra-operatorio. Según OMS este procedimiento se realiza en pacientes selectos de condiciones especiales.
• Infecciones
  1. Disentería bacilar aguda: el tratamiento es efectivo con acupuntura, pero menos práctico (requiere tratamiento diario) y es más dificultoso en relación con el tratamiento vía oral por medicamentos por lo que la acupuntura no se utiliza actualmente de forma rutinario, salvo en condiciones donde no se dispone de la droga o que el paciente sea alérgico al medicamento.
  2. Hepatitis B: se ha visto que con acupuntura se pudo disminuir los antígenos de superficie de portadores de Hepatitis B aumentando la resistencia corporal mejorando el sistema inmune.
• Trastornos neurológicos: en el campo de la neurología, los dolores de cabeza y las neuralgias son las condiciones más comunes que se tratan con acupuntura, al igual que en las secuelas de accidentes cerebrovasculares también son indicaciones mayores, en especial el tratamiento temprano resulta muy efectivo según los reportes, en algunos casos mejores que el tratamiento convencional y la fisioterapia. En la parálisis facial también se ha reportado buenos efectos en 2 ensayos clínicos aunque se espera más cantidad de estudios al respecto. Insomnio puede ser tratado de forma exitosa con acupuntura y auriculoterapia.
• Condiciones respiratorias: las indicaciones mayores son en rinitis alérgica y en asma. Aunque no puede curar al asma bronquial, puede aliviar los síntomas sustancialmente, mejorar los parámetros de función respiratoria (laboratorio funcional respiratorio), y disminuir la dosis de medicación habitual (corticoides inhalados). El rol del tratamiento de ataques agudos es limitados ya que la función de la acupuntura es en el profilaxis de los brotes agudo a largo plazo.
• Condiciones digestivas: el dolor epigástrico (dolor a nivel de la boca del estómago en el abdomen) es una causa frecuente de consulta debido a úlcera péptica, gastritis crónica y gastroespasmo. La acupuntura alivia el dolor de forma satisfactoria en relación con la medicación e incluso a veces superior. Al igual que el dolor epigástrico, las nauseas y los vómitos (como es el vómito inducido por el embarazo o por la quimioterapia) también pueden ser tratadas de forma prominente a través de estudios con grandes cantidades de pacientes. Síndrome de Colon irritable y colitis ulcerosa son condiciones dificiles de tratar, pero que la acupuntura puede servir como tratamiento complementario a la medicación convencional.
• Condiciones urogenitales: la retención urinaria debido a trastornos funcionales sin obstrucción orgánica, es tratado frecuentemente por la acupuntura. Los trastornos sexuales funcionales (sin causa orgánica) tanto en el hombre como en la mujer también son tratados por acupuntura, con mejoras frente a los grupos de control de placebo pero que la mejora no es estadísticamente significativo por lo que se necesita más trabajos para comprobar los efectos. La acupuntura también puede ser empleado como profilaxis para infecciones recurrentes del tracto urinario bajo.
• Condiciones ginecológicas
  1. Dismenorrea primaria (dolor menstrual o premenstrual sin causa orgánica) es una de las mayores indicaciones de acupuntura en el campo de la ginecología de Medicina Tradicional China en Asia^[2] .
  2. Aunque la acupuntura ha sido reportado como tratamiento en la infertilidad femenina anovular (sin ovulación), no existen trabajos importante aliatorizados a grandes escalas que permitan evaluar su eficacia. Sin embargo, se sabe que la acupuntura regula el eje endócrino femenino (eje hipotalamo-pituitario-ovárico) permitiendo modificar y normalizar la secreción de las hormonas femeninas (FSH, LH y estradiol) mejorando la fertilidad femenina desde los parámetros hormonales^[3] .
  3. Con respecto al uso de la acupuntura como tratamiento en conjunto con fertilización in vitro, hay evidencias que sugieren que puede mejorar el resultado del procedimiento mediante 4 mecanismos: modulación de secreción hormonal y factores neurológicos; incremento de flujo sanguíneo hacia el útero y el ovario; modulación de citoquinas y reducción del stress, ansiedad y depresión; sin embargo, todavía se requiere mejores estudios de buena calidad para confirmar la eficacia y estos resultados debe ser tomado con limitación^[4] .
  4. También se ha visto cierta eficacia en la promoción de la lactación en aquellas mujeres con déficit de secreción de leche post-parto.
• Condiciones cardiovasculares:
  1. Tanto en la hipertensión^[5] como la hipotensión se ha visto eficacia con acupuntura, pero que el efecto beneficioso cesa si se suspende el tratamiento con acupuntura. En un trabajo de hipertensión publicada en 2007^[5] , se ha visto que es incluso efectivo en pacientes que estuvieron medicados con anti-hipertensivos, por lo que resulta conveniente la acupuntura también como una terapia adyuvante a la medicación convencional.
  2. En la actualidad se está investigando el uso de acupuntura en combinación con medicación anti-anginosa en angina de pecho por enfermedad coronaria^{[6] [7]} ya que hay evidencia inicial de que acupuntura + medicación es mejor que medicación sola, además con acupuntura se puede reducir la dosis de medicación habitual anti-anginoso. Todavía se requiere más estudio de buena calidad para confirmar.
• Trastornos mentales y psiquiátricos: la condición que más utiliza acupuntura es en la depresión. Otros como esquizofrenia, dependencia a drogas (heroina) se encuentra en estudio con evidencias prometedoras. También se ha visto que la acupuntura puede ser utilizado para el cese del tabaquismo pero sus efectos depende de múltiples factores que están en estudio.
• Otros
  1. Aunque no hay estudios que haya demostrado que la acupuntura pueda curar cáncer  si se utiliza este método con dos propósitos: el primero es para el tratamiento del dolor durante el cáncer; y el segundo es para el tratamiento de los efectos adversos de la quimioterapia y radioterapia (vómitos, diarrea, alteraciones en los niveles de glóbulo blanco).
  2. Tratamiento de obesidad e hiperlipidemia: se ha encontrado beneficios con el uso de acupuntura para la disminución del peso y la mejora de los niveles de colesterol en sangre.
  3. Nuevos reportes de acupuntura han sido beneficiosos en las siguientes condiciones: Síndrome de Sjögren^[8] , Síndrome de Raynaud^[9] y Costocondritis; aunque son pocos los trabajos, los resultados son prometedores.

Resumiendo la revisión de los estudios, la OMS divide a las enfermedades que puede ser tratada por la acupuntura en 4 categorías distintas:

1. Enfermedades, síntomas o condiciones que la acupuntura ha sido aprobada a través de estudios rigurosos (ensayos clínicos controlados) como un tratamiento efectivo.
2. Enfermedades, síntomas o condiciones que la acupuntura ha demostrado efecto terapéutico pero que requiere más estudios.
3. Enfermedades, síntomas o condiciones que la acupuntura ha demostrado efecto terapéutico sólo en algunos estudios aislados pero que la acupuntura puede ser utilizado como método de tratamiento ya que el tratamiento convencional es difícil o tiene muchos efectos adversos.
4. Enfermedades, síntomas o condiciones que la acupuntura puede ser tratado sólo por un especialista que posea conocimiento moderno de medicina y adecuado equipamiento de monitoreo.

En este PDF se sintetiza las enfermedades clasificadas en las 4 categorías de la OMS incluyendo aquellas entidades más frecuentes en el día a día.

Acupuntura según National Institute of Health

El National Institute of Health (NIH) es una agencia del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos de América. Siendo la agencia gubernamental primaria de EEUU de Salud (y la mayor organización de investigación de salud estatal del mundo) responsable del desarrollo biomédico, sus publicaciones tienen impactos a nivel mundial. Una de sus ramas, el National Center For Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) es la encargada de evaluar la efectividad de la acupuntura, entre otras prácticas medicinales del mundo, categorizadas dentro del grupo de “medicina alternativa”. NCCAM financia estudios para comprobar las eficacias de las prácticas y su último trabajo en el 2012^[10] es uno de los más importantes en el ámbito de la acupuntura ya que reúne varios trabajos científicos entre sí logrando mayor peso que un trabajo sólo. Este trabajo es publicado en Archives of Internal Medicine, revista de la Asociación Americana de Medicina (American Medical Association), que se analizará a continuación. Para mayor información sobre NIH y NCCAM, puede ir a su página oficial aquí (en inglés).

Meta-análisis de la acupuntura en el dolor crónico (2012)^[10]

Un meta-análisis es un estudio estratificado y acumulativo de una revisión sistemática de diferentes ensayos clínicos sobre un problema de salud o un procedimiento determinado con el fin de dar una estimación cuantitativa (a través de análisis estadístico) evaluando los estudios de manera conjunta. Es un “estudio” de “varios estudios” en simples palabras.

En el meta-análisis realizado por Vickers y autores en Archives of Internal Medicine (2012)^[10] reunieron 955 trabajos que luego de pasar por un proceso de filtrado extenso y detallado (donde son descartados aquellos trabajos pobremente realizados, con pocos pacientes o que fueron ambiguos sus resultados), se seleccionaron 29 trabajos de alta calidad, con un total de 17922 pacientes de todo el mundo (analizándose individualmente a cada paciente, uno por uno) con el objetivo de proporcionar evidencia robusta de los efectos de la acupuntura en el dolor crónico (representado en 4 categorías: dolor musculo-esquelético cervical y lumbar no específico, dolor por artrosis, dolor de cabeza y dolor de hombro).

La continua búsqueda de los efectos de la acupuntura es el pilar de discusión entre los científicos modernos: el efecto de la acupuntura se debe al tratamiento en sí (si al estimular determinados puntos del cuerpo con agujas, se logra la recuperación de la salud) o al efecto “placebo” (que es el conjunto de efectos positivos sobre la salud que produce cualquier acto médico con intención terapéutica y que no se deben al efecto específico directo de dicho acto, en este caso la acupuntura). Es por eso que este trabajo busca aclarar mejor esta duda seleccionando grandes cantidades de pacientes y de estudios de calidad.

Los resultados de este estudio indica que hay una gran diferencia significativa, entre aquellos que realizaron acupuntura con respecto a aquellos que no realizaron acupuntura (a este grupo se les brindó atención habitual con consejos del médico por ejemplo) donde la acupuntura es superior en términos de mejora del dolor crónico. Incluso aquellos enfoques que simulan acupuntura (el llamado acupuntura “impostor” mencionado arriba) tienen diferencias significativas en términos estadísticos con la acupuntura real, donde la acupuntura real demuestra mayor beneficio, sugiriendo que los factores específicos de la práctica (si se realiza la acupuntura siguiendo las teorías de Medicina Tradicional China y la teoría de los Meridianos) son un contribuyente importante de los efectos terapéuticos.

Los autores del artículo concluyen que este trabajo tiene la evidencia más robusta hasta la fecha (por su gran cantidad de pacientes analizados) sobre los efectos beneficiosos de la acupuntura en un ensayo clínico, y que por lo tanto, según sus palabras, la acupuntura es una opción razonable de referencia para el tratamiento del dolor crónico en especial si no responde a tratamiento convencional. Para mayor información sobre el trabajo, puede buscar el texto original en inglés en las Referencias.

El misterio de porqué la acupuntura simulado o “impostor” (placebo) tiene algo de efecto para calmar el dolor es explicado (por lo menos en parte) en otro trabajo importante de NCCAM-NIH que utiliza la Resonancia Magnética Nuclear Funcional.

Alivio de dolor entre la acupuntura real y el simulado según imágenes cerebrales

Un par de ensayos clínicos que buscan los efectos de alivio del dolor (analgesia) de la acupuntura han encontrado que tanto la acupuntura real como la acupuntura “impostor” (placebo) tienen efectos similares de analgesia (algunos resultados estadísticamente significativos es decir que tanto la acupuntura real como la acupuntura “impostor” son iguales en términos de eficacia^[11] ). Esto ha generado mucha duda en la sociedad científica ya que los profesionales médicos no saben si la acupuntura es una práctica para recomendar o no a sus pacientes, en especial, cuando las prácticas modernas, están fundamentadas a través de ensayos clínicos con pacientes. Por supuesto que ésta duda no se genera en los países asiáticos, donde tanto los médicos acupuntores como los pacientes, están convencidos de que la acupuntura es una practica eficaz, aún cuando hay estudios extranjeros que dice lo contrario. Frecuentemente los pacientes asiáticos (y los médicos chinos) afirman que en el mundo occidental no saben cómo realizar acupuntura (por eso sus trabajos generan dudas). Esto no es así ni tampoco se puede generalizar esta visión. Luego de que Vickers y colaboradores publicaran su trabajo, las evidencias ya son más claras y la efectividad de la acupuntura está demostrada fehacientemente.

Antes de que el trabajo de Vickers (2012)^[11] saliera a la luz, los médicos estaban divididos en 2 posiciones:

1. Aquellos que criticaban a los ensayos clínicos de la acupuntura porque estaban mal diseñados y que es por eso que la acupuntura real da igual resultado que el placebo. “Si hicieran mejor los estudios, la efectividad de la acupuntura quedaría demostrada” dirían ellos.
2. Y aquellos que consideran que la acupuntura tiene efectos clínicos que dependían puramente del efecto placebo, atribuyendo a la práctica una farsedad. Después de más de 30 años de estudios de acupuntura, sigue la duda a estas personas, si la acupuntura es meramente un práctica que conlleva a sugestión externa de curación por el acupuntor, o si tiene efecto biológicamente plausible. Esto llevo a Kong J, Kaptchuk TJ, entre otros autores, conducido por Harvard Medical School en 2009^[12] a realizar un estudio de NCCAM utilizando la Resonancia Magnética Nuclear Funcional para evaluar el funcionamiento de la analgesia por acupuntura real vs la acupuntura “impostor” (placebo) y si ambos tienen diferencia o no a nivel de la actividad cerebral. A través de la Resonancia Funcional se puede ver áreas cerebrales “en vivo” involucradas a procesos mentales particulares. Esta es otra manera de ver el dilema de la acupuntura: si las áreas cerebrales activadas luego de realizar acupuntura “real” e “impostor” son las mismas, quiere decir que la acupuntura es igual al efecto placebo. Pero si son diferentes, significa que la acupuntura “real” tiene un mecanismo diferente que puede explicarse por sí mismo, y en este caso NO es placebo.

En el estudio final encontraron que existen 2 patrones diferentes de actividades cerebrales entre la acupuntura real y el placebo. Aunque ambos demostraron efecto de analgesia, la acupuntura real a parte de modificar regiones cerebrales que procesan el dolor, modula la vía descendente inhibitorio del dolor en la médula espinal (que concuerda con los mecanismos de acción de acupuntura) y que de esta manera se logra analgesia, en cambio el placebo sólo activa regiones cerebrales del dolor. Esto quiere decir que la acupuntura real NO ES efecto placebo.

Otro detalle que menciona en el artículo: si el paciente tiene altas expectativas frente al tratamiento por acupuntura, el efecto de la acupuntura real mejora aún más, posiblemente a un efecto modulador de la sensación subjetiva al dolor en sí mismo. Es interesante como este hecho concuerda con un dicho del Canon de Medicina Interna del Emperador Amarillo:

Si no hay consentimiento del paciente por el tratamiento de acupuntura con una actitud positiva, el médico no debe proceder ya que no tendrá éxito en la terapia.

Referencias

1. Organización Mundial de la Salud. Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trials. 2003. OMS ^
2. Chung YC, Chen HH, Yeh ML. Acupoint stimulation intervention for people with primary dysmenorrhea: Systematic review and meta-analysis of randomized trials. Complement Ther Med. 2012 Oct;20(5):353-63. PubMed ^
3. Chen BY. Acupuncture normalizes dysfunction of hypothalamic-pituitary-ovarian axis. Acupunct Electrother Res. 1997;22(2):97-108. PubMed ^
4. Anderson BJ, Haimovici F et al. In vitro fertilization and acupuncture: clinical efficacy and mechanistic basis. Altern Ther Health Med. 2007 May;13(3):38-48. PubMed ^
5. Flachskampf FA, Gallasch J, Gefeller O, et al. Randomized trial of acupuncture to lower blood pressure. Circulation 2007 Jun;115(24):3121-9. PubMed ^
6. Chen J, Ren Y, et al. Acupuncture therapy for angina pectoris: a systematic review. Journal Traditional Chinese Medicine 2012 Dec;32(4):494-501. PubMed ^
7. Xu L, Xu H, Gao W, et al. Treating angina pectoris by acupuncture therapy. Acupunct Electrother Res. 2013;38(1-2):17-35. PubMed ^
8. Lee MS, Shin BC, Choi TY, Ernst E. Acupuncture for treating dry eye: a systematic review. Acta Ophthalmol. 2011 Mar;89(2):101-6. PubMed ^
9. Appiah R, Hiller S, Caspary L, et al. Treatment of primary Raynaud’s syndrome with traditional Chinese acupuncture. J Intern Med. 1997 Feb;241(2):119-24. PubMed ^
10. Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, et al. Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 Oct;172(19):1444-53. PubMed ^
11. Brinkhaus B, Witt CM, Jena S, et al. Acupuncture in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006 Feb;166(4):450-7. PubMed ^
12. Kong J, Kaptchuk TJ, et al. Expectancy and treatment interactions: a dissociation between acupuncture analgesia and expectancy evoked placebo analgesia. Neuroimage. 2009 Apr;45(3):940-9. PubMed ^